Dziura nawet na 160 mld zł. Rząd PiS zostawił kolejną pułapkę [OPINIA]

Tekst powstał w ramach projektu WP Opinie. Przedstawiamy w nim zróżnicowane spojrzenia komentatorów i liderów opinii publicznej na kluczowe sprawy społeczne i polityczne.

Wraz z Łukaszem Kozłowskim, Bernardem Waśko i Wojciechem Wiśniewskim przygotowaliśmy w ramach trzech instytucji (Federacji Przedsiębiorców Polskich, Instytutu Finansów Publicznych i Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH) raport pt. "Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce " – perspektywa 2025-2027".

Wynika z niego, że roczny deficyt w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) w skrajnym scenariuszu będzie się kształtował w przedziale 40-68 mld zł, tj. 1-1,5 proc. PKB. Łącznie w latach 2025-2027 do NFZ trzeba będzie dopłacić prawie 159 mld zł. To kolejny wilczy dół, jaki zostawił po sobie rząd premiera Morawieckiego dla następców.

To również sygnał ostrzegawczy. Tym bardziej że część sceny politycznej proponuje głębokie obniżenie składki zdrowotnej, co jeszcze bardziej powiększy dziurę w NFZ.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Wynika z niego, że roczny deficyt w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) w skrajnym scenariuszu będzie się kształtował w przedziale 40-68 mld zł, tj. 1-1,5 proc. PKB. Łącznie w latach 2025-2027 do NFZ trzeba będzie dopłacić prawie 159 mld zł. To kolejny wilczy dół, jaki zostawił po sobie rząd premiera Morawieckiego dla następców. To również sygnał ostrzegawczy. Tym bardziej że część sceny politycznej proponuje głębokie obniżenie składki zdrowotnej, co jeszcze bardziej powiększy dziurę w NFZ.

Najbliższe lata przyniosą niekorzystną transformację systemu finansowania ochrony zdrowia z bazującego w większości na przychodach ze składek w kierunku mieszanego finansowania składkowo-budżetowego.

Udział nakładów budżetowych (dotacji) w całości wydatków na ochronę zdrowia wzrośnie kilkukrotnie. W skrajnym scenariuszu ponad 1/3 wydatków NFZ będzie finansowana z dotacji pochodzącej z budżetu państwa. To oznacza wydolność składkową NFZ na poziomie niższym niż 67 proc., podczas gdy obecnie wydolność systemu emerytalnego w ZUS to ponad 85 proc.

To oznacza, że relatywny deficyt w NFZ (skala niepokrycia wydatków składkami) będzie ponad dwukrotnie wyższy niż w FUS (Fundusz Ubezpieczeń Społecznych), który jest zarządzany przez ZUS, i będzie się on kształtował na poziomie ok. 33 proc. w tym pierwszym i 15 proc. w tym drugim.

Okazuje się, że "mityczna dziura w ZUS" to niejedyny problem finansów publicznych. Wyrósł poważny konkurent, system ochrony zdrowia, który z impetem będzie powiększał swoją dziurę finansową.

Zostawiając na chwilę na boku aspekt dotyczący tego, skąd sfinansować ten deficyt, uważam, że taki system, czyli system mieszany, jest nieprzewidywalny i mniej stabilny. Taki system zmniejsza też autonomię systemu ochrony zdrowia.

Dotacje co do zasady są zależne od bieżącej sytuacji budżetowej państwa, od tego czy kraj jest np. objęty procedurą nadmiernego deficytu, czy nie. Ponadto system z dużym udziałem dotacji jest włączony w coroczny, polityczny proces decyzyjny, co zwiększa niestabilność i nieprzewidywalność. I trzeba mieć na uwadze, że pieniądze na dotacje z budżetu nie rosną na drzewie, są finalnie pokrywane z innych podatków.

Mamy iluzję, że niby hojne państwo dokłada do systemu, że składka jest niby niższa jak obiecali, ale przecież w ostateczności i tak podatnik wszystko finansuje. W systemie mieszanym mamy zaburzoną transparentność i spójność systemu, brak świadomości, że to podatnicy finansują system ochrony zdrowia.

System oparty całkowicie na składkach jest w pewnym sensie narzędziem do autoedukacji i samoregulacji, co wzmacnia jego stabilność. Przeciętny podatnik dostrzega bezpośredni związek między składkami a wydatkami w systemie. Jeśli ten związek jest niewyraźny, spada świadomość społeczna i odpowiedzialność.

Na marginesie warto wykonać takie uproszczone ćwiczenie statystyczne, aby zobaczyć, gdzie jesteśmy. Aby przywrócić składkowy charakter systemowi ochrony zdrowia, składka musiałaby wzrosnąć szacunkowo o ok. 3 pkt. proc. do ok. 12 proc. z obecnych 9 proc.

System finansowania jest niespójny, dokładano do niego kolejne reguły i usztywnienia na zasadzie patchworku i to wszytko się kompletnie rozjechało.

Po pierwsze poziom gromadzonych składek, naliczanych od wynagrodzeń jest nieadekwatny do ustawowego kryterium, zgodnie z którym minimalne wydatki na ochronę zdrowia powinny rosnąć w relacji do PKB, przy czym ta relacja jest wyliczania względem PKB sprzed dwóch lat, nakłady w roku (t) są wyrażone jako procent PKB z roku (t-2).

W 2025 r. ta relacja ma wynosić 6,5 proc. wartości PKB z 2023 r., w 2026 r. 6,8 proc. PKB z 2024 r., a w 2027 r. 7 proc. PKB z 2025 r., czyli za każdym razem brany jest PKB(t-2), gdzie "t" to rok, na który wyznacza się wydatki NFZ.

Dochody ze składek będą trwale mniejsze niż wyznaczona relacja do PKB. To pierwszy akt destabilizacji systemu. To wygeneruje niedobór w 2025 r. na kwotę ok. 13 mld zł, ten niedobór wzrośnie do ok. 37 mld zł w 2027 r., czyli 0,8 proc. PKB. Łącznie w latach 2025-2027 dziura z tego tytułu wyniesie 75 mld zł.

Zakładając długookresowe scenariusze makroekonomiczne Ministerstwa Finansów czy Komisji Europejskiej (AWG) można oszacować, że ten niedobór przychodów składkowych będzie się zwiększał do ok. 1-1,2 proc. PKB rocznie.

Ale system został rozregulowany po stronie wydatkowej. To drugi akt destrukcji systemu. Na skutek skokowego wykorzystania funduszu zapasowego w 2023 r. strona wydatkowa NFZ przekroczyła poziom wydatków wyznaczony przez ustawę o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia w procencie PKB. Dość, że mamy niedobór składek, to jeszcze przebity został limit wyznaczony przez relację do PKB.

Tutaj popełniono szereg fatalnych błędów strategicznych. Po pierwsze złamano zasadę uzgodnioną społecznie, że wydatki wyznaczamy w procencie do PKB. Drugi fatalny błąd to jest to, że jednorazowo wykorzystano strategiczną rezerwę gromadzoną przez wiele lat, do skokowego wzrostu wydatków, ale co gorsze, te wydatki są trwałe i przechodzą na lata kolejne. Tu działa efekt zapadki: zwiększonych wydatków nie da się już obniżyć.

Przykładowo wprowadzono płacę minimalną w systemie ochrony zdrowia, która jest automatycznie waloryzowana przez wynagrodzenie w gospodarce narodowej i raz zwiększona stale rośnie w przyszłości. Takich sztywności po stronie wydatkowej jest więcej.

To tak jakby jakaś rodzina miała w szufladzie schowaną rezerwę na jakieś bardzo nadzwyczajne sytuacje. A jeden z członków rodziny wyjął tą rezerwę i za tą kwotę zaciągnął trwałe zobowiązania, które musimy płacić nie jednorazowo, ale co roku w kolejnych latach. Ale przecież w kolejnych latach tej rezerwy już nie ma, bo została zużyta.

Dość, że nie ma już rezerwy w NFZ, to po drugie mamy efekt kuli śnieżnej z tymi wydatkami, które na trwale wygenerowały dodatkową dziurę w NFZ ponad nakłady wyznaczone w procencie do PKB. Tu warto podkreślić, że zrobiono to w roku wyborczym, wydrenowano do cna fundusz rezerwowy i dodatkowo zaciągnięto trwałe zobowiązania na przyszłość.

To wygląda niestety jak pewnego rodzaju sabotaż, wilczy dół dla przyszłego rządu jeżeli chodzi o stabilność systemu ochrony zdrowia. Z tego tytułu dziura NFZ rośnie o kolejne 54,5 mld zł w latach 2025-2027. Efekt kuli śnieżnej i zapadki powoduje w tym aspekcie trwały deficyt w NFZ ponad 7 proc. PKB, na ok. 0,4-0,5 pkt. proc. PKB.

Ale to nie koniec. Spektakl rozstrajania systemu ochrony zdrowia trwa dalej. Kolejny akt to propozycje obniżenia składki zdrowotnej. Jak napisałem wcześniej, już mamy niedobór tej składki w relacji do ponoszonych nakładów. A rządząca koalicja rozważa wprowadzenie obniżenia składki zdrowotnej dla jednoosobowej działalności gospodarczej na kwotę około 5 miliardów złotych rocznie.

To jest "tańsza" propozycja, ponieważ jeden z koalicjantów proponuje wielokrotnie droższe dla systemu ochrony zdrowia rozwiązanie. Ale przyjmując ten wariant, dziura w NFZ z tego tytułu może wzrosnąć o kolejne 15 miliardów złotych w latach 2025-2027.

Kolejny akt wzrostu deficytu NFZ to projekt rozszerzający zakres płacy minimalnej w systemie ochrony zdrowia. Tu jest ryzyko, że na sztywno wzrosną wydatki na kwotę średnio ok. 5 mld zł rocznie, łącznie w latach 2025-2027 do dziury trzeba dodać 14,4 mld zł. Ponadto obserwowany wzrost nakładów na zdrowie w dużej części został skonsumowany na wynagrodzenia.

Warto tutaj zaznaczyć, że po ostatniej automatycznej waloryzacji wynagrodzenie brutto pielęgniarki dyplomowanej to ponad 12 tysięcy złotych miesięcznie. Tymczasem wynagrodzenie nauczyciela dyplomowanego z dodatkiem stażowym to około 7 tysięcy brutto. Czy rzeczywiście tędy droga? Czy na tym etapie rozwoju i wydolności składkowej systemu te proporcje są adekwatne? A oprócz tego rodzi się pytanie, co z inwestycjami, nowoczesnymi procedurami, nowoczesnymi lekami i technologiami w ochronie zdrowia jeżeli większość wzrostu nakładów idzie na wynagrodzenia?

System nam się rozjechał. Mocno usztywniono wynagrodzenia, ich dynamika nie jest powiązana ani ze składkami, ani z PKB. Z jednej strony mamy składki, które rosną tak jak fundusz wynagrodzeń w gospodarce, z drugiej mamy relację do nominalnego PKB, a z trzeciej wydatki pchane w górę przez płacę minimalną w zdrowiu powiązaną na sztywno ze średnim wynagrodzeniem. To jak trzy kierownice w jednej karetce. Tak nigdzie nie zajedziemy.

Ten system jest chory. W długim okresie dziura NFZ może wzrosnąć nawet do 2 proc. PKB rocznie.

dr Sławomir Dudek, główny ekonomista i prezes Instytutu Finansów Publicznych