Eksperci o NFZ: 66 miliardów złotych bez kontroli

Nawet 10 procent usług w publicznej służbie zdrowia może być wykonywanych bezzsasadnie, a NFZ nie może z tym nic zrobić - twierdzą eksperci. Budżetem równym 1/5 budżetu państwa zarządza jedynie pięć tysięcy osób. To za mało, żeby skutecznie kontrolować wydatki i eliminować nadużycia. Resort Bartosza Arłukowicza nic z tym nie zrobi przez dwa lata.

Rok temu szef Ministerstwa Zdrowia zapowiedział likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia. Pomysł był aktualny do tego tygodnia, teraz już mówi się tylko o jego reformie. W Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia Polska plasuje się na 27 pozycji z 33 krajów. Czas oczekiwania na pomoc lekarską sięga w ekstremalnych przypadkach nawet kilku lat, a śmiertelność z powodu powikłań pooperacyjnych w Polsce przekracza 10 procent, podczas gdy średnia unijna to 4 procent. Pod koniec 2013 roku Polacy czekali średnio 2,7 miesiąca na teoretycznie _ gwarantowane _ świadczenia zdrowotne.

Niestety, olbrzymie nakłady, które są pochłaniane przez publiczną opiekę lekarską w Polsce nie idą w parze z jej jakością i dostępnością. Planowany budżet Narodowego Funduszu Zdrowia na ten rok to ponad 66 miliardów złotych. Ponad 63 miliardy pochodzą z obowiązkowych składek ubezpieczonych, w tym rolników, pracowników i przedsiębiorców. Reszta to dotacje z budżetu państwa.

Obecnie NFZ to największa jednostka operująca środkami publicznymi. W 2014 roku Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje jedną czwartą kwoty, jaką w tym roku wyda budżet państwa. Wpływy ze składki ubezpieczeniowej Polaków do Narodowego Funduszu Zdrowia czterokrotnie przekraczają składki wpływające do grupy PZU, jednej z największych firm ubezpieczeniowych w Polsce.

Ponad 63 miliardy zostaną przeznaczone na leczenie ubezpieczonych. Najwięcej, bo ponad 31 miliardów, fundusz wyda na leczenie szpitalne (w tym: programy terapeutyczne, leki oraz chemioterapię)
. Następne miejsce zajmują wydatki na refundacje leków - 8 miliardów złotych, potem jest podstawowa opieka zdrowotna (lekarze rodzinni i pielęgniarki środowiskowe) - 7,7 mld złotych i ambulatoryjna opieka specjalistyczna - 5,3 mld złotych.

Na koszty administracyjne Narodowy Fundusz Zdrowia planuje wydać w tym roku niemal 703 miliony złotych - to tylko nieco więcej niż procent wszystkich kosztów. Ponad połowa ze wspomnianej kwoty to wynagrodzenia. Jak poinformowało nas biuro prasowe NFZ, obecnie fundusz zatrudnia około 5 tysięcy osób, z czego 380 pracuje w centrali. Reszta w 16 wojewódzkich oddziałach.

Jak twierdzą eksperci, z którymi rozmawiał Money.pl, to właśnie brak odpowiednich kadr jak i ich ograniczona liczba przekłada się w dużej mierze na bałagan w polskim systemie opieki zdrowotnej. I to tutaj można dopatrywać się powodów coraz większych kolejek do specjalistów.

_ - Ze względu na małą liczbę kadr i administracji, NFZ nie potrafi w odpowiedni sposób reagować na różne zjawiska, które mają miejsce w służbie zdrowia _ - ocenia w rozmowie z Money.pl Adam Kozierkiewicz, specjalista od spraw związanych z finansowaniem służby zdrowia z Europejskiego Banku Inwestycyjnego._ - Dlatego, żeby poradzić sobie z nimi próbuje wprowadzać różne regulacje. _

_ - Cały czas występuje dysproporcja pomiędzy potrzebą wykonanych usług w ramach publicznej opieki zdrowotnej, a środkami przeznaczonymi na jego realizację. NFZ oczywiście zbankrutować nie może, bo niewypłacalności nie ogłosi - _ tłumaczy *Money.pl *Krzysztof Łanda, lekarz i prezes Fundacji Watch Health Care._ - Jednak trzeba zauważyć, że od lat jest niewypłacalny i od wielu lat przed "bankructwem" chroni się tylko dzięki kolejkom do specjalistów i limitami usług zdrowotnych _.

Na pytanie Money.pl skierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia, otrzymaliśmy zdawkową odpowiedź, że Fundusz nie będzie wskazywać, które obszary w jego działalności powinno się zmienić. _ - Nie chcemy komentować jak system powinien funkcjonować. To jest w gestii ustawodawców, nie naszej - _ usłyszeliśmy w biurze prasowym NFZ.

Eksperci wskazują jednak wyjście. Sugerują, że w tej kwestii publiczny ubezpieczyciel powinien wzorować się na komercyjnych przedsiębiorstwach ubezpieczeniowych, które zatrudniają większą liczbę kontrolerów. W przeciwnym wypadku, problemy będą się cyklicznie powtarzać.

_ - Kasa NFZ tradycyjnie już jest pusta przed końcem roku i nie ma środków na finansowanie procedur medycznych potrzebnych czekającym w kolejkach chorym. Omawiane ostatnio w mediach kolejki są kolejką do pieniędzy w budżecie NFZ a nie do łóżek, które de facto są wolne, czy lekarzy specjalistów - _uważa Dorota Fal, doradca zarządu Polskiej Izby Ubezpieczeń ds. ubezpieczeń zdrowotnych.

Problem w tym, że polisa komercyjna dokładnie określa w jaki sposób i w jakim terminie świadczenia zostaną udzielone klientom. W NFZ funkcjonuje tymczasem koszyk świadczeń gwarantowanych, jednak bez gwarancji terminu w jakim pacjent może z nich skorzystać.

src="http://static1.money.pl/i/h/33/art301089.gif"/>Źródło: Fundacja Watch Health Care

Jak przekonuje Adam Kozierkiewicz z EBI, zmorą polskiej opieki zdrowotnej jest brak kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia nad tym, co dzieje się w szpitalach i ośrodkach opieki medycznej. Te, według niego, często kierują się własnym interesem - nie pacjenta._ _

_ - NFZ nie kontroluje świadczeniodawców. Dopiero od niedawna mówi się, że dużo usług opieki zdrowotnych w Polsce jest nadużywanych. Świadczeniodawcy mają interes, żeby coś wykonać, więc wykonują te usługi, chociaż okazuje się, że są niepotrzebne - tłumaczy Kozierkiewicz. - Szpitalom bardziej opłaca się przyjąć pacjenta, potrzymać go kilka dni i skasować za niego kilka tysięcy złotych, zamiast szybko wykonać jedno badanie warte pięćset złotych, które z punktu medycznego miałoby taką samą wartość dla pacjenta _.

NFZ po odpowiedzi na tak stawiane zarzuty odsyła do polityków, tymczasem Ministerstwo Zdrowia uważa, że Fundusz dysponuje odpowiednimi narzędziami do prowadzenia kontroli zasadności wykonywanych usług. Przyznaje jednak, że wielkość kadr, którymi dysponuje NFZ to problem, z którym na razie nic nie da się zrobić.

_ - W kwestii wprowadzenia procedur umożliwiających NFZ kwestionowanie niepotrzebnie wykonanych procedur medycznych należy zauważyć, że obecnie Fundusz dysponuje odpowiednimi instrumentami, które umożliwiają kontrolę i monitorowanie prawidłowej realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym monitorowanie ordynacji lekarskich, a także ewentualne kwestionowanie zasadności udzielonych świadczeń _ - zapewnia Money.pl Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy ministra zdrowia. _ - Odrębną kwestią pozostaje natomiast zapewnienie odpowiednich zasobów kadrowych, pozwalających zwiększyć częstotliwość tych działań. W najbliższych latach nie mogą one zostać zwiększone z uwagi na ograniczenia finansowe wynikające z Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2012 - 2015 _.

Zdaniem ekspertów, innej drogi jednak nie ma. _ - Na przykład w Stanach Zjednoczonych na rynku prywatnych ubezpieczeń aż do 20 procent wykonanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych jest kwestionowana - dodaje Kozierkiewicz, sugerując konieczność większego nacisku na kontrole usług i ich zasadność . - NFZ ze względu na oszczędności narzucone przez polityków nie ma takich możliwości, a przecież w ten sposób uzyskuje się znacznie większą dyscyplinę i liczba niepotrzebnych hospitalizacji spada. _

Co z tego wynika? Jeśli ubezpieczyciel zakwestionuje zasadność wykonanego zabiegu, operacji lub badania, po prostu szpital nie dostanie za nie pieniędzy. Automatycznie, wszystkie zakłady zdrowia będą wykonywać te zabiegi, które faktycznie są potrzebne. _ - Te zabiegi, które są wykonywane to tylko część. Są jeszcze takie, które są raportowane i za które fundusz płaci, a nie są w ogóle wykonywane - _ twierdzi Krzysztof Łanda z Watch Health Care._ - Są szacunki, że niewykonanych, a zapłaconych może być nawet do 10 procent usług medycznych. Wykonanych bezzasadnie może być jeszcze więcej _.

Jak twierdzi Łanda, do sprawnej weryfikacji zasadności usług medycznych niezbędny jest Rejestr Usług Medycznych. _ - Tego jednak nie możemy już od ponad dwóch dekad się doczekać i cały czas termin wdrożenia tego systemu jest przekładany - tłumaczy. _

Rejestr Usług Medycznych to system zbierania i rejestracji informacji o usługach medycznych. Miał powstać na początku lat 90. Jak na razie uruchomiono tylko jego jeden element, czyli eWUŚ, pozwalający na potwierdzanie przez lekarzy prawa do ubezpieczenia zdrowotnego pacjentów. W ubiegłym roku okazało się, że system jest dziurawy i resort zdrowia nakazał zapłacenie za ponad 700 tysięcy świadczeń, do których jak się okazało, pacjenci nie mieli uprawnień.

Kolejną kwestią jest wykonywanie drogich i mało efektywnych usług, zamiast tańszych - sprawdzonych._ - Kolejki i limity świadczeń wynikają po części z tego, że NFZ z powodu nacisku lekarzy kontraktuje w pierwszej kolejności usługi tzw. luksusowe. Chodzi przede wszystkim o bardzo wysoko rozwinięte technologie, które są niezwykle drogie - w tym przypadku nie myśli się o ich limitowaniu - _wyjaśnia Łanda. _ - Niestety, te technologie mają bardzo słaby stosunek kosztów do uzyskiwanego efektu. Jednak lekarze naciskają na ich użycie, bo są to ich ulubione "zabawki" _.

Kozierkiewicz dodaje, że pomimo wielu wad, na pewno NFZ nie powinien być zlikwidowany, a jedynie zreformowany._ - Utarło się od dłuższego czasu, że NFZ jest złym policjantem w systemie. Pilnuje budżetu, kontraktuje, pilnuje świadczeniodawców a jednocześnie jest na pierwszym froncie odmawiania pacjentom. Czyli zajmuje się najmniej przyjemnymi elementami w publicznym systemie ochrony zdrowia. Takie jest postrzeganie, że jest to instytucja nieprzyjemna, wroga, działająca na niekorzyść wszystkich - łącznie z politykami. Myślę, że jednak ten obraz nie jest prawdziwy. Także myślę, że NFZ cierpi na brak dobrego PR-u - _ twierdzi specjalista.

Gdyby NFZ był przedsiębiorstwem, w obecnym kształcie nie miałby szans na sprawne funkcjonowanie. Według ekspertów, za to jednak nie można winić samego Funduszu, lecz cały system opieki zdrowotnej, która teoretycznie gwarantuje wszystkim ubezpieczonym dostęp do wszystkich usług. To jednak niestety jest niemożliwe.

_ - Najpierw trzeba ograniczyć koszyk świadczeń gwarantowanych. Trzeba stworzyć koszyk realnej zawartości adekwatny do środków na jego realizację - _ twierdzi Krzysztof Łanda.

Wtóruje mu Adam Kozierkiewicz_ : Obecnie jesteśmy w stanie nieograniczonego popytu. Jeśli koszyk świadczeń gwarantowanych nie jest ograniczony to proste, że ludzie będą chcieli korzystać jak najwięcej się da _.

Jak dodaje Dorota Fal, w każdym europejskim kraju ochrona zdrowia utożsamiana jest z zadaniami państwa. Jednak instytucje publiczne zarządzające budżetami na opiekę medyczną mają coraz większy problem z realizacją swoich zadań.

-_ Wpływ mają na to trzy kluczowe czynniki: starzenie się społeczeństwa, a więc wyższy koszt leczenia, rozwój technologii i wiedzy medycznej oraz wzrost zamożności społeczeństw mający wpływ na wzrost oczekiwań - _ tłumaczy ekspertka Polskiej Izby Ubezpieczeniowej. -_ Inne kraje zrozumiały już, że system opieki zdrowotnej potrzebuje nowego, niezależnego źródła pieniędzy. Taką rolę z powodzeniem wypełniają prywatne ubezpieczenia, usprawniające system ochrony zdrowia. Polacy i tak wydają już ponad 30 miliardów złotych na leczenie z własnej kieszeni. Dzięki dodatkowym ubezpieczeniom mogliby to robić w sposób efektywny. _

Czy zatem czeka nas konieczność dodatkowego płacenia za leczenie? Na zorganizowanej cztery dni temu przez PiS debacie o stanie służby zdrowia, minister Bartosz Arłukowicz pytany wprost o dodatkowe ubezpieczenia, unikał odpowiedzi, czy rząd PO-PSL zamierza je wprowadzić.

NFZ musi zatrudnić więcej ludzi i płacić mniej za leczenie? src="http://www.money.pl/u/money_chart/graphchart_ns.php?ds=1366700400&de=1369321800&sdx=0&i=&ty=1&ug=1&s%5B0%5D=PRE&colors%5B0%5D=%231f5bac&fg=1&w=600&h=300&cm=0&lp=1&rl=1"/>

Czytaj więcej w Money.pl

• Kolejki do specjalistów. Nie dla chorych na...
• NFZ ma pomysł na krótsze kolejki do szpitali
• Szykują ułatwienia dla lekarzy. Będzie lepiej?
• Koniec z dublowaniem wizyt u lekarz